Propozycja PO zmierzająca do zmian po podażowej stronie rynku usług medycznych polega przede wszystkim na przekształceniu publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki z o.o.
Propozycja PO zmierzająca do zmian po podażowej stronie rynku usług medycznych polega przede wszystkim na przekształceniu publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki z o.o. To nie jest nowe rozwiązanie. Powszechnie stosowano je w gospodarce komunalnej w latach 90-tych, kiedy przekształcano komunalne zakłady budżetowe w spółki ze 100% udziałem gminy. Część z nich następnie sprywatyzowano, przedtem w odpowiedni sposób reorganizując funkcjonowanie rynku (patrz cz. I).
Pytanie podstawowe – po kiego grzyba? Ponieważ zakład budżetowy (lub jednostka budżetowa) w warunkach polskiego prawa, to jednostka anachroniczna, pozbawiona osobowości prawnej, nieprowadząca pełnego rachunku kosztów (brak amortyzacji) i w związku z tym inwestycje w zakładzie budżetowym są finansowane bezpośrednio przez budżet. Te i inne wady zakładów budżetowych powodują, że nie są one zdolne do konkurowania na rynku. Nie można też mówić, że istnieją na rynku takie same warunki funkcjonowania dla zakładów budżetowych i firm prywatnych (najczęściej spółek z o.o.), dlatego, że te pierwsze dostają dodatkowe pieniądze na inwestycje z budżetu, a te drugie muszą sobie je wypracować stosując pełen rachunek ekonomiczny. W praktyce, te pierwsze planują roczny budżet na zasadach kosztowych (koszty z ubiegłego roku x wskaźnik inflacji), te drugie muszą uwzględniać amortyzację środków trwałych. Te pierwsze mogą sobie wywindować płace (naciski związkowców), nie patrząc, że zabraknie środków w przyszłości na amortyzację sprzętu medycznego, środków transportu itp (dostaną na to pieniądze z budżetu), tym drugim wzrost kosztów operacyjnych (np. poprzez podwyżki płac) zawsze odbije się na zdolności do odtwarzania środków trwałych i inwestycji.
Jeżeli więc mówimy o zrównaniu warunków funkcjonowania publicznych i prywatnych podmiotów, to nie może się to odbywać na dotychczasowych zasadach.
Jest jeszcze jedna przyczyna przekształceń form organizacyjno-prawnych. Immanentną cechą zakładów budżetowych jest brak motywacji do wzrostu wydajności (w tym także jakości) i innowacyjności [1]. Dążenie władz publicznych do poprawy jakości usług medycznych skłania je do zmiany formy organizacyjno-prawnej podmiotów świadczących usługi medyczne na spółki z o.o. Jednocześnie przekazanie ich samorządom spowoduje, że powstaną spółki ze 100% udziałem kapitału gmin, województw, powiatów. Mówiąc krótko, stworzone zostają warunki do konkurencji dla wszystkich podmiotów świadczących usługi medyczne: publicznych (spółki ze 100% udziałem władz samorządowych) i prywatnych. Na takim rynku można już myśleć o podpisywaniu umów z podmiotami prywatnymi i publicznymi na jednakowych warunkach.
Oczywiście za spółką ze 100% udziałem gminy w dalszym ciągu kryje się kapitał publiczny. Ale po pierwsze primo kończy się finansowanie inwestycji z budżetu (spółka sama musi wypracować środki na amortyzację), a w planowaniu (przede wszystkim cen usług) muszą uwzględnić, poza swoimi kosztami, także ceny konkurencji (prywatnych podmiotów i innych spółek samorządowych).
Po drugie primo, dofinansowanie własnej spółki choć jest możliwe poprzez poniesienie kapitału zakładowego, w praktyce jest znacznie trudniejsze niż dofinansowanie zakładu budżetowego.
Po trzecie primo, docelowo, gdy rynek usług będzie już nasycony podażą w stopniu zapewniającym konkurencję, można pomyśleć o prywatyzacji spółek. Przeciwnicy prywatyzacji zawsze podnoszą argument przeciw prywatyzacji, że prywatyzacja oznacza zawsze droższe usługi, bo spółki prywatne są nastawione na maksymalizację zysku, a komunalne niekonieczne. Ta teza sprawdza się, w sytuacji gdy mamy do czynienia z rynkiem oligopolistycznym (kilka dużych dominujących podmiotów), a więc takim w którym istnieje możliwość zmowy cenowej. Odpowiednie rozdrobnienie podaży i nie stawianie istotnych barier wejścia na rynek (poza już obowiązującymi regulacjami), zabezpieczy poprzez mechanizm konkurencji i mechanizm przetargów pacjentów i samorządy przed wzrostem cen usług po prywatyzacji przychodni i spółek. To zresztą nie jest warunek konieczny, ale moim zdaniem może on dodatkowo przyczynić się do wzrostu efektywności funkcjonowania placówek zdrowia. Prywatyzacja zakładów opieki zdrowotnej – ze względu na specyfikę ich funkcjonowania – wymaga jednak szczegółowych analiz, więc warto się przyjrzeć jak to robiono w UE i jakie były efekty.
Tak przed laty tworzono rynek usług komunalnych.
Biorąc pod uwagę doświadczenia z lat 90-tych sądzę że można będzie zaobserwować w nowotworzonych spółkach ze 100% udziałem samorządów działania racjonalizujące ich funkcjonowanie, prowadzące do zmniejszenia zatrudnienia w administracji i powierzeniu niektórych funkcji wyspecjalizowanym firmom (np. catering, przewóz chorych). To będzie konieczne w obliczu nowej sytuacji rynkowej: konkurencji i możliwości bankructwa. Oczywiście w początkowym okresie funkcjonowania zrestrukturyzowanego rynku usług medycznych władze publiczne – właściciel podmiotów medycznych – nie będą skłonne dopuścić do bankructwa tych jednostek, bo nie będą sobie mogły pozwolić na pozbawienie mieszkańców opieki medycznej. Jednak stworzenie równych warunków dla konkurencji spowoduje już od początku – moim zdaniem –powstanie dwóch zjawisk:
1. Pojawią się kolejne firmy prywatne gotowe świadczyć usługi medyczne.
2. Podmioty publiczne będą dążyć do przekształceń poprzez łączenie się, a w dalszym etapie do prywatyzacji.
Takie zjawiska obserwowane były na rynku usług komunalnych i nie widzę powodu, żeby na rynku usług medycznych, o ile zapewni się stabilne warunki finansowania, miało być inaczej.
Z czasem, gdy potencjalna liczba podmiotów rynkowych wzrośnie, źle funkcjonujące podmioty komunalne będą po prostu bankrutować lub będą przejmowane przez podmioty prywatne albo inne spółki „komunalne”. Bankructwo nie musi oznaczać fizycznej likwidacji podmiotu gospodarczego – czego dowodzą doświadczenia z lat 90-tych np. w regionalnym transporcie drogowym (dawne PKS-y).
Reasumując, czego można więc oczekiwać? Po pierwsze racjonalizacji funkcjonowania publicznych podmiotów , po drugie wzrostu intensywności konkurencji, w rezultacie której ceny może nie obniżą się znacznie, ale zostaną zweryfikowane przez rynek. Warunkiem jest jednak niedopuszczenie do oligopolizacji regionalnych rynków opieki zdrowotnej, bo wtedy kilka dużych podmiotów będzie na bank stosować zmowy cenowe. Łączenie się podmiotów będzie występować dość powszechnie. Wynika to z naturalnej skłonności na tym rynku do koncentracji kapitału, ze względu na relatywnie wysokie koszty stałe. Stąd też rolą regulatora będzie dbanie o odpowiednią, z punktu widzenia konkurencji i w efekcie finansowania systemu, strukturę podmiotową rynku.`
Pozostaje zatem zorganizować rynek tak, aby zapewnić jego optymalną strukturę. Optymalną, tzn. zapewniającą, przy danych warunkach finansowania, najwyższą jakość i odpowiednią do potrzeb ilość świadczonych usług medycznych.
Podstawą organizacji rynku staje się system finansowania usług. System, który z punktu widzenia podmiotów świadczących usługi musi być stabilny. Stabilny do tego stopnia, żeby zapewniać im rozwój. Nie oznacza to bynajmniej, że każdy kto będzie gotowy świadczyć usługi medyczne, będzie te usługi oferował. Kto podpisze kontrakt, o tym ostatecznie zadecyduje rynek (procedura przetargowa). Jednym z ważniejszych zadań będzie określenie okresu na jaki podpisywany będzie kontrakt z poszczególnymi podmiotami. Nie może on wynosić rok – bo nikomu nie będzie się opłacało inwestować, jeżeli po roku będzie musiał zwijać interes. Okres ten nie może też być zbyt długi, ponieważ ograniczy to konkurencję. Więc jaki? Baaaa. Trzeba dla poszczególnych jednostek (przychodnie, szpitale itp) określić minimalny okres zwrotu zaangażowanego kapitału. To działanie jest trudne, ale opierając się na doświadczeniu krajów EU możliwe do przeprowadzenia.
Dalej trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie. Kto i w jakim zakresie będzie zasilał system finansowania ochrony zdrowia. Od razu stawiam tezę, że o bezpłatnej, a więc w całości finansowanej z budżetu, opiece możemy zapomnieć. Musimy się wobec tego przygotować na uszczuplenie portfeli.
Rząd chce określić koszyk świadczeń gwarantowanych. Ja się nie będę wymądrzał co w tym koszyku powinno się znaleźć. Ja mam tylko pomysł (jako element burzy mózgów) jak ustalić hierarchię wydatków z budżetu i co może sfinansować pacjent sam.
Dla uproszczenia utwórzmy trzy grupy świadczeń. Powtarzam podział jest umowny i ma wyłącznie charakter poglądowy.
1.Zabiegi i leki ratujące życie
Moim zdaniem nowy system powinien w pierwszej kolejności gwarantować zabiegi ratujące życie. Te które dotyczą chorób nowotworowych, ciężkich chorób przewlekłych, zabiegów i operacji powypadkowych. I koniec kropka.
Dalej możemy sobie dyskutować od kogo ściągać dodatkowe opłaty za leczenie, ile i na co. Na pewno za wizytę u lekarza pierwszego kontaktu. Przy zwyczajnym przeziębieniu, skręceniu kostki i drobniejszych urazach. Nie wiem ile. Nie wiem czy powinniśmy płacić 100% czy 50%. Ile powinni płacić emeryci i renciści i chorzy na choroby przewlekłe. Proszę tego ode mnie nie oczekiwać. Konieczne są symulacje oparte na statystykach. Widzę natomiast możliwość różnicowania opłat w zależności od stopnia przewlekłości choroby i poziomu dochodów. To samo dotyczy leków. Tak jak zabiegi ratujące życie powinny być gwarantowane przez system (już nie państwo). Bez względu na to czy ich koszt wynosi 100 zł czy 100 000 tys. zł. Statystyka pozwoli nam policzyć ile to będzie nas rocznie kosztowało.
2. Choroby przewlekłe
Potem przychodzi kolej na choroby i schorzenia przewlekłe nie stanowiące zagrożenia dla życia pacjenta. Wiadomo ile nam zostaje pieniędzy Znamy populację. Znamy wielkość wydatków na leczenie, rehabilitację i leki. Pora ustalić poziom odpłatności. 50%, 30%, 10%, 1%? Baaaa. Nie wiem. Nie mam danych.
3.Choroby i schorzenia „jednorazowe”
Na koniec zostawiamy sprawy przypadkowe. Przeziębienie, saneczki na kuligu, skręcenie kostki na boisku. Pewnie w systemie już nie ma pieniędzy, więc te zabiegi będziemy sobie finansować sami.
Odpłatność na wszystkich trzech poziomach usług powinna być dostosowana do poziomu dochodów pacjentów. Dzieje się to niejako automatycznie. Bo ci co więcej zarabiają odprowadzają większe składki (procent wynagrodzenia lub dochodu). To proszę sobie zapamiętać – za chwilę do tego wrócę).
Jak ustalane są ceny na świadczenia dla poszczególnych rodzajów usług? Przetargi. Przedmiotem przetargów jest kwota na wykonanie określonego rodzaju zabiegu. Oferent podaje widełki: wersja ekonomiczna (zabiegi konieczne dla wyleczenia danej choroby czy schorzenia, wykonane w odpowiednim, ale niekoniecznie natychmiastowym terminie, tańsze zamienniki leków, sala kilkuosobowa, stara upierdliwa pielęgniarka) i full service (poza kolejnością, lepsza aparatura, lepsze leki, osobny pokój, młoda cycata pielęgniarka przyspieszająca powrót pacjenta do zdrowia). Oczywiście wersji jakości usług może być więcej niż dwie.
Każdemu pacjentowi płacącemu składki określona się z jakiego poziomu usług dla danej grupy może się spodziewać. Może być tak, że stać go będzie na full service przy przewlekłych schorzeniach, ale już tylko na wersję ekonomiczną przy zabiegach ratujących życie. Jeżeli ktoś będzie chciał podnieść sobie jakość usług będzie musiał się dodatkowo ubezpieczyć. Będą oczywiście tacy, których będzie stać tylko na wersję ekonomiczną (tzw. free riders). I TAK POWINNO BYĆ!
System, żeby funkcjonował musi oczywiści być kontrolowany. Mamy bowiem sytuację, w której to władze publiczne w naszym imieniu zamawiają określoną ilość i jakość usług. Żeby to określić trzeba będzie utworzyć jednostkę monitorującą i analizującą w profesjonalny sposób rynek usług medycznych od strony popytu (pacjentów). Trzeba będzie także W PROFESJONALNY sposób (dobrze opłacani lekarze) kontrolować zasadność podejmowanych zabiegów. Chodzi mi o to żeby np. szpital miał kontrakt na daną kwotę pieniędzy i w ramach tych środków zobowiązywał się zrealizować określoną liczbę usług danego rodzaju (struktura zostanie określona na podstawie statystyk). Gdyby się okazało, że struktura faktycznych zabiegów odbiega od danych statystycznych, szpital mógłby w ramach danej kwoty podjąć decyzję o wykonaniu dodatkowych zabiegów innego rodzaju, jeżeli taka byłaby potrzeba. Uprości to procedury i zminimalizuje chorym okres oczekiwania na zabieg de facto do decyzji lekarza. Te decyzje powinny być post factum weryfikowane przez lekarzy – kontrolerów, po to żeby uniknąć sytuacji, w których finansowano by fikcyjne zabiegi lub zmieniano by strukturę przeprowadzonych zabiegów wyłącznie na papierze, tylko po to, żeby wydać całą kasę przewidzianą w kontrakcie. Wysokie kary i profesjonalizm kontroli (nawet wyrywkowej) powinien być wystarczającym straszakiem dla kombinatorów.
Trzeba oczywiście przewidzieć rezerwę w systemie na wypadek pandemii, epidemii , katastrof.
[1] Kto ma wątpliwości, tego odsyłam do bogatej literatury na temat efektywności form organizacyjno- prawnych podmiotów gospodarczych.
W cz. III – pacjent, czyli kto zyska a kto będzie miał przesrane
Nie chcę cię martwić, ale…
Pomysł OK, ja też coś w tej materii żem kombinowało, ale…
Jakoś ostatnio wątpię, by z tego tworzywa które jest w tym kraju dało się to sensownie ulepić. Period.
1. Lekarze. Najważniejszy składnik systemu. Niestety, z nimi w kraju jest różnie. Owszem, ci co są specjalistami, są z reguły Specjalistami, a nawet SPECJALISTAMI i każdy na świecie postawi ich jako wzór. Tyle, że oprócz nich są jeszcze zwyczajni lekarze, ci od grypy, skręconej kostki i co najważniejsze, od wysłania do profesora światowej sławy. Ci jednak potrafią niewiele, czasem nic, większość z nich to “spady” ze specjalizacji które okazały się za trudne.
Drugi problem, to że lekarz – i konował z przychodni i światowej sławy profesor w Polsce ma na ogół specyficzną mentalność. Oni są udzielnymi książętami na swoich włościach, a co najważniejsze, trzymają się w kupie. W Polsce lekarze nie odpowiadają za NIC, od obrażenia pacjenta po jego zabójstwo (na ogół rzeczywiście przez przypadek, ale taki przypadek nazywa się błąd w sztuce i w cywilizowanych krajach można za to oberwać). Lekarze mają swoje związki, koterie i kluby towarzyskie i jeśli ktoś będzie próbował im się do d… dobrać, staną murem. A bez lekarzy leczyć się nie da, bo mają na to monopol – nie mówię że niesłusznie. Będzie można conajwyżej zatrudnić homeopatów, czy innych koncesjonowanych szamanów.
2. Administracja i firmy medyczne.
Pomijam fakt, że w Polsce administruje szpitalem… lekarz. Pomysł świetny, dlatego jestem za tym by w mojej firmie wykopać księgowość i HR i zatrudnić tam informatyków, bo to firma informatyczna. Ministrem zdrowia też powinien być lekarz. Zastanawiam się, dlaczego ministrem sportu nie jest piłkarz ręczny, a kultury jakiś znany aktor. Ministrem środowiska powinna zostać jakaś paprotka, najlepiej Długosz Królewski bo to gatunek zagrożony.
Jest jeszcze mentalność firm farmaceutycznych. Wszyscy w nich wiedzą, że Polska tylko przez pomyłkę administracyjną nie nazywa się Bantustan, bo mentalność ta sama, więc będą z założenia lobbować przeciw. Tajemnicą poliszynela jest czemu lekarze przepisują jedne leki a nie inne, zaś po cichu powiem, że ze sprzętem high-tech jest tak samo albo jeszcze gorzej. Przetarg na warty miliony aparat wygrywa ten co miał wygrać i sporo w wygraną “zainwestował” – no chyba że sprzęt kupował Owsiak, ale raczej nie jestem za tym by powierzyć mu wszystkie zakupy rzeczonego sprzętu. W zamian firma też szkoli personel, choć szkolenie to przebiega na różnych zasadach – ponieważ na ogół jest w atrakcyjnym miejscu, szkolą się ci co mają “chody” u kierownictwa, a nie ci co na sprzęcie będą robić, więc potem ogląda się jak to “Polak potrafi” i endoskopy (takie rury do wsadzania w pacjenta przez otwory naturalne i sztucznie zrobione) “pierze” w wiadrze z jakąś breją, zamiast wsadzić do aparatury dezynfekującej (bo aparatura żre za dużo prądu, zepsuła się lub jej w ogóle nie kupiono). I dziw się potem, że szpital nie bierze odpowiedzialność za zapalenie wątroby (HIVa na szczęście zatłucze zwykłe wysuszenie wspomnianej rury. wirusa zapalenia wątroby niestety już nie).
Jak to ktoś zauważył, z g* bicza…
temat rewelacja
Niestety nie widać aby miała wybuchnąć jakaś wielka dyskusja. Kierunek zasadniczo słuszny, a i cd z chęcią przeczytam. Natomiast z całym szacunkiem dla jiimy, dyskusja powinna odbyć się na innym poziomie abstrakcji. To nie oznacza, że problemy nie leżą tam gdzie jiima napisało, tylko, że nie są one głównymi.
r
Szczerze mówiąc polaryzowało bym
Problem leży w kilku, jak mawiają przemądrzalcy i matematycy, ortogonalnych płaszczyznach. Dwie główne to “jak” i “z kim”. Jest jeszcze “za co”, ale do podnoszenia składki zdrowotniej się nawet opozycja pali, więc to akurat najmniejszy problem.
Canned mówi “jak”. Ja pytam “z kim”. Temat podstawowy, czyli “kto” odsuwamy na plan dalszy, bo niestety smutna odpowiedź brzmi, że “nikt”, przynajmniej nikt z obecnej “naszej klasy politycznej”.
Pozostałe dwa są równie istotne. Chory system będzie produkował chorych ludzi, to fakt – jaśnie panów profesorów, traktujących ludzi jak g* i obsługę uzależniających od marki koniaku podarowanego przez rodzinę. Ale – czy wyobrażasz sobie, że jak ci obecni cwaniacy dostaną lepsze pensje i sensowniejsze warunki pracy, to nagle przestaną zachowywać się jak kierownik budowy z głębokiego PRL? Że wyślą na wspomniane szkolenie pielęgniarkę podającą gastroskop i technika który ów gastroskop niegrzecznie mówiąc wsadza, czy i tak poślą tam Siostrę Wielokrotnie Przełożoną w tym przez nich samych i jakiegoś kumpla-doktora który gastroskopu się nie dotyka bo się brzydzi (pacjent może se nieładnie mówiąc rzygnąć) i zleca to technikowi, a sam jedynie łaskawie interpretuje wyniki (jak mu się chce).
Moim zdaniem nie. Tak samo nie przestaną działać układy rodzinne na uniwersytetach medycznych i przyjmowaniu na praktyki.
Tak więc nie wiem czy problem jest “nie główny”
Cóż
Lekarz i pielęgniarka to nie kierowca autobusu ani pracownik wodociągów. Ale lekarz ma leczyć, a nie bawić się w menedżera, ani tym bardziej w żebraka, który poszukuje pieniędzy.
Celowo pominęłem aspekt medyczny systemu, na którym się nie znam. Patrzę na system opieki zdrowotnej od strony jego sprawności systemowej, rynkowej. Zalecem sparwdzone rozwiązania systemowe, w których poszczególne elementy zaczynają się zachowywać racjonalnie. Pan profesor, który jest ordynatorem w PZOZ (którego dyrektorem jest jego kumpel), przestaje być Panem na włościach, bo po reformie spółka ma swojego właściciela. I jeżeli Pan profesor będzie realizował na oddziale politykę sprzeczną z interesem firmy, to mu się podziękuje. Wież mi, stosunki pracy oparte na kapitale “zrujnowały” już nie jedną przyjaźń i nie jedne układy rodzinne. Tyle w skrócie, w tej jednej sprawie.